WWW.DOCX.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет материалы
 

«Приложение №3 к Постановлению Счетной палаты №14 от 20.05.2016 Получатели Отчета: Парламент Республики Молдова Парламентская комиссия по социальной защите, здравоохранению и семье ...»

Приложение №3

к Постановлению Счетной палаты №14 от 20.05.2016

Получатели Отчета:

Парламент Республики Молдова

Парламентская комиссия по социальной защите, здравоохранению и семье

Правительство Республики Молдова

Министерство здравоохранения

ПМСУ Республиканская клиническая больница

гражданское общество, другие заинтересованные стороны

Отчет аудита соответствия управления и отражения в отчетности финансовых ситуаций ФОМС ПМСУ Республиканская клиническая больница за 2015 год

АББРЕВИАТУРЫАГЗ Агентство по государственным закупкам

АЛМИ Агентство по лекарствам и медицинским изделиям

СМП Стационарная медицинская помощь

АСМП Амбулаторная специализированная медицинская помощь

ОМС Обязательное медицинское страхование

НМСК Национальная медицинская страховая компания

ДСГ(DRG) Диагностически связанные группы

ФОМС Фонды обязательного медицинского страхования

ИСС Индекс сложности случаев

ПМСУ Публичное медико-санитарное учреждение

ИПЦ Индекс потребительских цен

РКБ Республиканская клиническая больница

ВКМУ Высококвалифицированные медицинские услуги

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕСчетная палата провела аудиторскую миссию со специальной целью, с составлением аудиторских заключений, предоставляющих достаточную уверенность относительно того, что средства ФОМС, управляемые и отраженные в отчетности ПМСУ Республиканская клиническая больница (далее – ПМСУ РКБ), с точки зрения порядка контрактации медицинских услуг, администрирования лекарственных препаратов, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов были администрированы в соответствии с требованиями законодательства, представляют реальное и достоверное отражение ситуации путем предоставления достоверных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год. В целях обеспечения доверия получателей отчетов, выводы, изложенные в Отчете аудита, подкреплены информацией и независимой оценкой, в соответствии со Стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ АУДИТА

На основании проводимых аудиторских мероприятий, аудиторская группа установила, что деятельность и операции, осуществляемые ПМСУ Республиканская клиническая больница в процессе управления и отражения в отчетности средств ФОМС за 2015 год, с точки зрения порядка контрактации медицинских услуг, администрирования лекарственных препаратов, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов, соответствуют применяемым критериям, за исключением некоторых аспектов, касающихся: (i) прозрачности процесса контрактации медицинских услуг (248,4 млн. леев) (ii) администрирования лекарственных препаратов для лечения пациентов (114,9 млн. леев), (iii) невыполнения намеченной цели одного инвестиционного проекта, выраженного в неиспользовании помещения по назначению (11,5 млн. леев).

Аудиторская группа отмечает, что информация, представленная ПМСУ Республиканская клиническая больница по исполнению средств ФОМС, связанных с порядком контрактации медицинских услуг, администрирования лекарственных препаратов и отражения в отчетности износа основных средств, представляет собой реальное и достоверное отражение ситуации, с предоставлением достоверных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении фондов обязательного медицинского страхования за 2015 год, за исключением расходов на лекарства, обусловленных: (i) заполнением медицинских карточек и чеков о выдаче лекарственных средств пациентам с внесением корректировок в отношении объема, типа и дозы лекарственных препаратов, что не гарантирует обоснование их списания и реальное администрирование пациентам (63,5 млн.





леев); (ii) включение в счет на оплату стационарной медицинской помощи медикаментов, предусмотренных для Национальных программ (53,2 млн. леев).

В системе обязательного медицинского страхования, ПМСУ РКБ является публичным учреждением национального уровня, основная цель которого направлена на укрепление здоровья населения Республики Молдова, организацию и обеспечение медицинской помощью, основанной на современных медицинских технологиях, и предоставление экономически эффективных и качественных медицинских услуг. Так, на конец 2015 года ПМСУ РКБ зарегистрировала общий объем доходов в сумме 362,3 млн. леев, наиболее значительный удельный вес составляют финансовые средства, полученные из ФОМС – 71,1%, которые увеличились по сравнению с прошлым годом на 10,4 п.п. Кроме того, расходы, понесенные учреждением за счет финансовых средств, полученных на основании договора о предоставлении медицинской помощи в рамках ОМС, зарегистрировали в 2015 году увеличение на 38,3 млн. леев по сравнению с 2014 годом. Наиболее значительный рост зарегистрировали расходы на лекартсва и расходные материалы, оплату труда и затраты на износ основных средств, рассчитанные исходя из доли доходов от НМСК в общем объеме накопленных доходов.

В ходе проведения аудиторской миссии со специальной целью были выявлены некоторые несоответствия и недостатки функционирования внутреннего контроля, связанные с обеспечением учреждения необходимыми медикаментами для лечения госпитализированных больных, а именно:

отсутствие подтверждающих документов о запросе лекарственных средств у поставщиков;

неполное освобождение из аптеки лекарственных средств, запрашиваемых отделениями, а также отсутствие документов, подтверждающих их необходимость;

ненадлежащее заполнение медицинских карточек;

ненадлежащее заполнение чеков о выдаче лекарств после даты выписки пациентов из больницы;

отсутствие взаимосвязанного программного обеспечения (soft) между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета, чем не обеспечивается надлежащий учет и прозрачность процесса назначения, заказа-выдачи медикаментов, использования для лечения пациентов и их списания.

Эти обстоятельства отрицательно влияют на обеспечение отделений необходимыми медикаментами для оказания качественных медицинских услуг застрахованным пациентам и не позволяют аудиту высказать мнение относительно правильности и полноты списания используемых медикаментов, а также обоснования их отнесения на расходы периода.

Планирование потребностей в финансовых средствах ПМСУ РКБ, контрактация медицинских услуг из ФОМС и поступление соответствующих финансовых средств были проведены в отсутствие прозрачности и обоснования реально необходимых финансовых средств, аудитом установлено следующее:

потребности учреждения в финансовых средствах для обеспечения предоставления качественных медицинских услуг и в полном объеме были покрыты договорной суммой на уровне 53,7%;

этап контрактации не был проведен прозрачно, в зависимости от эффективности и сложности пролеченных случаев в учреждении, а договор не включает в себя все элементы, связанные с системой ДСГ (Case-Mix);

реализация ПМСУ РКБ в течение 2015 года сложных случаев обусловило осуществление дополнительных расходов, непокрытых договором и, соответственно, привело к нехватке финансовых средств (7,5 млн. леев);

необеспечение ПМСУ РКБ надлежащего и своевременного поступления финансовых средств, связанных с оплатой контрактованных медицинских услуг из ФОМС, обусловило невыполнение в срок обязательств перед поставщиками, накопление долгов, а также неполное и ненадлежащее исполнение договоров о закупке лекарств.

Относительно соответствия использования средств из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг за счет ФОМС отмечается, что задержка оплаты капитальных работ и необходимость устранения ряда недостатков, возникших в ходе реализации инвестиционного проекта „Создание департаментов Эндоурологии и Лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ”, определили недостижение цели проекта и ненадлежащее, неэффективное и нерезультативное использование государственных средств на сумму около 11,5 млн. леев. Кроме того, неутверждение Министерством здравоохранения стоимости исследований, проведенных ПМСУ Институт кардиологии при помощи оборудования электрофизиологии, их невключение в Каталог цен, а также в Единую программу ОМС не позволяет контрактовать эти услуги с НМСК и создает для ПМСУ Институт кардиологии риск несения непокрытых расходов и регистрации в будущем убытков или непредоставления медицинских услуг пациентам.

Также аудит отмечает, что отражение в отчете об исполнении сметы доходов и расходов суммы износа основных средств, без его включения в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи, оплачиваемой на основе ДСГ (DRG), не обеспечивает возмещение стоимости активов на протяжении всего периода их функционирования.

ВВЕДЕНИЕЗаконный мандат и период аудита Аудит со специальной целью проверки соответствия порядка контрактации, управления и отражения в отчетности финансовых ситуаций ФОМС в ПМСУ РКБ в 2015 году был проведен в соответствии со ст.28 и с.31 Закона о Счетной палате №261-XVI от 05.12.2008 и в соответствии с Программами аудиторской деятельности Счетной палаты на 2015 и, соответственно, 2016 годы.

Цель аудиторской миссииЦель аудита состояла в получении достаточной уверенности, путем выражения аудиторских заключений относительно того, что средства ФОМС, управляемые и отраженные в отчетности ПМСУ РКБ, с точки зрения контрактации медицинских услуг, администрирования лекарственных препаратов, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов, были администрированы в соответствии с требованиями законодательства, представляют реальное и правильное отражение ситуации путем предоставления достоверных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

Ответственность сторонОтветственность аудиторской группы состояла в получении достаточных, релевантных и адекватных аудиторских доказательств, для подтверждения констатаций и выражения аудиторских мнений относительно соответствия управления и отчетности средств ФОМС ПМСУ РКБ, обеспечивающих реальное и правильное отражение ситуации путем предоставления достоверных и исчерпывающих данных при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

Ответственность руководства ПМСУ РКБ состояла в составлении и отражении в отчетности, в установленном порядке и сроке, информации об управлении средствами ФОМС в соответствии с законодательной и нормативной базой, путем внедрения необходимой и эффективной системы внутреннего контроля, которая гарантировала бы надлежащее управление, а также отсутствие существенных искажений, обусловленных мошенничеством или ошибкой.

2.4 Методология аудитаАудиторская миссия была проведена в соответствии с Международными стандартами аудита, применяемыми Счетной палатой, с применением специальных Руководящих принципов. Так, для получения обоснованных доказательств того, что средства ФОМС были администрированы и отражены в отчетности в надлежащем порядке и представляют реальную и достоверную ситуацию за 2015 год, аудит провел оценку некоторых элементов внутреннего контроля и применил процедуры по существу, посредством различных техник и аналитических методов (Приложение №1). Для реализации установленной цели и с учетом порога существенности, были определены области, подверженные рискам, и были проаудированы следующие аспекты:

соответствие планирования, контрактации, исполнения и поступления денежных средств, связанных с медицинскими услугами, оказываемыми в рамках ОМС;

соответствие обеспечения необходимыми медикаментами для лечения застрахованных пациентов;

соответствие учета и отчетности расходов на износ основных средств;

соответствие использования учреждением средств из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг.

Критерии, на которых основаны выводы аудита, явились положения законодательных и нормативных актов в сферах, касающихся планирования, контрактации, исполнения и отчетности средств ФОМС, а также база для финансовой отчетности, предназначенная для обеспечения предоставления реалистичных финансовых данных/информаций о субъекте, которые лежат в основе систематизированных и консолидированных данных Отчета Правительства об исполнении ФОМС за 2015 год.

ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕИнституциональная база по организации и управлению медицинской помощью в системе ОМС в рамках ПМСУ РКБ ПМСУ РКБ является публичным учреждением республиканского уровня, включенным в систему обязательного медицинского страхования, основной целью которого является улучшение здоровья населения посредством организации и обеспечения медицинской помощи, основанной на современных медицинских технологиях, и предоставление высокоэффективных и качественных медицинских услуг. ПМСУ РБК осуществляет некоммерческую деятельность на принципах самофинансирования, бесприбыльности, на основании действующего законодательства и собственного Положения.

Институциональная база руководства и управления ПМСУ РКБ представлена:

Министерством здравоохранения в качестве учредителя – обладает полномочиями по предложению/принятию решений о создании, реорганизации или ликвидации учреждения, приему на работу и освобождении от должности директора и заместителей, утверждению организационной структуры и штатного расписания, согласованию сметы доходов и расходов, согласованию операций с третьими лицами, по которым сумма договора превышает 25% от суммы запланированных основных средств и т.д.;

Административным советом в качестве коллегиального органа управления и надзора за учреждением, представляющего интересы государства, наделенного полномочиями по рассмотрению и утверждению планов, квартальных и годовых отчетов о деятельности, рассмотрению и представлению на согласование учредителю сметы доходов и расходов и др.;

Директором учреждения в качестве ответственного лица, наделенного правом хозяйственного управления и оперативного руководства ПМСУ РКБ;

Национальной медицинской страховой компанией в качестве управляющего средствами фондов обязательного медицинского страхования, наделенного полномочиями по организации, проведению и управлению процессом обязательного медицинского страхования, ведению переговоров и заключению с поставщиками услуг договоров финансирования медицинских услуг, контролю качества предоставляемой медицинской помощи и внедрению нормативной базы, связанной с медицинским страхованием и др.

ПМСУ РКБ предоставляет широкий спектр комплексных медицинских услуг, с использованием уникального современного оборудования, а стационарные медицинские услуги оказываются на базе 775 коек. В течение 2015 года ежедневно были заняты 650 коек, в основном хирургического профиля (66,9%). Кроме того, по медицинской и научной части учреждение включает 12 терапевтических отделений, 17 хирургических отделений, 7 отделений интенсивной терапии и реанимации и 5 лабораторий.

Свод показателей доходов и расходов ПМСУ РКБ в динамике за 2013-2015 годыВ конце 2015 года ПМСУ РКБ зарегистрировала доход в сумме 362,3 млн. леев, или на 42,7 млн. леев больше по сравнению с тем же периодом предыдущего года. Значительный удельный вес в общей структуре доходов занимают ресурсы, поступившие из ФОМС на основании договора на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС – 71,1%, которые увеличились на 22,9 млн. леев по сравнению с 2014 годом и на 41,2 млн. леев по сравнению с 2013 годом. Динамика доходов и расходов ФОМС за 2013-2015 годы представлена в следующей таблице:

Таблица №1

Ситуация поступивших доходов и понесенных расходов ПМСУ РКБ за счет средств ФОМС за 2013-2015 годы

Показатели 2013 г. млн. леев удельный вес в общем объеме, % 2014 г. млн. леев удельный вес в общем объеме, % 2015 г. млн. леев удельный вес в общем объеме, % Отклонения (2015-2013 г.г.), млн. леев Отклонения

(2015-2014 г.г.), млн. леев темпы роста, 2015/2013 г.г., % темпы роста, 2015/2014г.г., %

Всего доходов, в том числе 201,4 100,00 219,7 100,00 242,6 100,00 41,2 23,0 120,4 110,4

Контрактованная сумма 201,3 99,95 219,6 99,95 242,6 100,00 41,2 23,0 120,5 110,5

Процентная ставка к остатку денежных средств 0,1 0,05 0,1 0,05 0,0 0,00 -0,1 -0,1 26,2 30,6

Прочие доходы 0 0,00 0,0 0,00 0,0 0,00 0,0 0,0 0 0

Всего расходов, в том числе 214,2 100,00 259,1 100,00 297,4 100,00 83,2 38,3 138,9 114,8

Оплата труда 64,3 30,02 71,7 27,67 79,0 26,56 14,7 7,3 122,9 110,2

Питание больных 5,5 2,57 5,6 2,16 5,7 1,92 0,2 0,0 103,5 100,4

Лекарства и расходные материалы 69,1 32,26 101,2 39,06 114,9 38,63 45,8 13,7 166,2 113,6

Прочие расходы, в том числе 75,3 35,15 80,6 31,11 97,9 32,92 22,6 17,3 130 121,5

Износ основных средств 21,2 9,90 24,7 9,53 37,4 12,58 16,2 12,7 176,7 151,5

Начальное сальдо –

денежных средств 14,4 - 50,7 - 11,1 - -3,3 -39,6 77,3 21,9

Конечное сальдо – денежных средств 50,7 - 11,1 - 8,2 - -42,6 -3,0 16,1 73,4

Дебиторская задолженность на 31 декабря 0 - 0,2 - 0,1 - 0,1 0,0 948 83,6

Обязательства на 31 декабря, в том числе 110,4 100,0 102,7 100,0 94,0 100,0 -16,4 -8,7 85,2 91,6

задолженность по лекарствам 95,5 86,5 81,1 78,9 73,3 77,9 -22,3 -7,8 76,7 90,4

Источник: Разработано аудитом на основании сведений, представленных ПМСУ РКБ.

Приведенные выше данные показывают увеличение расходов, из которых наиболее значительный объем был направлен на приобретение медикаментов и расходных материалов – 38,6%, оплату труда – 22,6%, и на расходы, связанные с износом основных средств – 12,6%. Вместе с тем, имеющаяся задолженность перед поставщиками зарегистрировала высокий уровень на протяжении анализируемого периода, их сумма на начало 2015 года составила около 40% от расходов ФОМС, которая сократилась незначительно к концу отчетного периода.

Темпы роста поступивших доходов по договорам на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС в 2015 году составили около 110% по сравнению с 2014 годом. Вместе с тем, этот рост не прямо пропорционален Индексу потребительских цен, который значительно вырос на протяжении 2013-2015 годов. Так, аудиторский анализ этих показателей показывает, что в 2013 и 2014 годах сумма контрактованная из ФОМС превысила Индекс потребительских цен на 5,4 п.п. и, соответственно, на 4,4 п.п., тогда как в 2015 году она зарегистрировала отрицательный уровень - 3 п.п.

КОНСТАТАЦИИ АУДИТАСоответствие планирования, контрактации, исполнения и оплаты предоставляемых медицинских услуг При контрактации медицинских услуг за счет ФОМС, учреждение располагало данными анализа потребностей в финансовых средствах, однако невключение индекса сложности не обеспечивает прозрачность и объективность порядка расчета договорной стоимости, с учетом сложности медицинских услуг, что обусловило нехватку финансовых средств в сумме 7,5 млн. леев. Кроме того, порядок расчета необходимой фактической стоимости одного пролеченного случая не учитывая реальные возможности ФОМС, указывает менеджменту учреждения на необходимость разработки плана мероприятий по оптимизации расходов.

Учитывая цель, которая была сформулирована в собственном Положении о деятельности, ПМСУ РКБ запланировала свою финансово-экономическую деятельность на базе сметы доходов и расходов (бизнес-плана), отдельно для каждого вида медицинской помощи, контрактованной из ФОМС, в соответствии с Методологическими нормами. Таким образом, аудит отмечает, что до подписания договора с НМСК учреждение разработало анализ потребностей в финансовых средствах для покрытия своих расходов на 2015 год, исходя из потенциала больницы за предыдущие годы, общая сумма которых составила 463,0 млн. леев.

Впоследствии, в соответствии с положениями Методологических норм по применению в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования, ПМСУ РКБ заключило договор на предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования на сумму 170,2 млн. леев, которая увеличилась до 248,4 млн. леев на основании дополнительных соглашений. Значительная доля выделенных финансовых средств относится к стационарной медицинской помощи – в размере 96,0%, на специализированную амбулаторную медицинскую помощь и высококачественные медицинские услуги приходится 2,2%, и, соответственно, на 1,8%, а именно:

Рисунок №1

Удельный вес видов контрактованной медицинской помощи из ФОМС в общих финансовых средствах, контрактованных на 2015 год

Источник: Разработано аудитом на основании договора на предоставление медицинской помощи в рамках ОМС ПМСУ РКБ.

В этом контексте аудит отмечает, что уточненная впоследствии сумма договора удовлетворяет потребности учреждения на 2015 год в объеме 53,7%, в то время как 46,3% остаются без финансового покрытия.

Согласно Методологическим нормам, методом оплаты в рамках стационарной медицинской помощи острых и хронических случаев является оплата за „пролеченный случай” по системе ДСГ (Case-Mix). В этом аспекте отмечается, что если в предыдущие периоды учреждения контрактовались в зависимости от сложности случаев (DRG Case-Mix), в 2015 году этот показатель не был установлен. Таким образом, в договоре была указана только сумма договора, собственный тариф и предельное число случаев, которые могут быть оказаны, с разграничением острых случаев от хронических и их разделением на программы.

Отмечается, что в соответствии с положениями законодательства для определения договорной стоимости медицинских услуг, контрактованных на основании ДСГ (DRG), применяется индекс сложности случаев – компонент, который выражает необходимые ресурсы больницы в соотношении с числом и видом пролеченных пациентов. Индекс сложности случаев это показатель (без стоимостного выражения), который указывает на сложность медицинских случаев пролеченных в больнице, и насколько дорогими они являются, на данный показатель влияет непосредственно стационарная деятельность медицинского учреждения. В этой связи, аудит представляет в таблице ниже эволюцию составляющих элементов, которые легли в основу заключения договоров в рамках системы ДСГ (DRG) за 2013-2015 годы:

Таблица №2

Элементы системы ДСГ (DRG) и их эволюция на протяжении 2013-2015 годов

Показатели Тариф, леев ICM Число случаев Контрак-тованная сумма, млн. леев Фактическая стоимость пролеченных случаев, млн.леев Отклонение, млн. леев

Оферта Контрак-товано Испол-нено Оферта Контрак-товано Испол-нено ДСГ (DRG) 2013 г. 3666 - 1,5789 1,6794 21684 21684 22740 125,5 140,0 14,5

ДСГ (DRG) 2014 г. 3870 - - 1,7258 21984 - 23497 155,7 156,9 1,2

ДСГ (DRG) (начальный) 2015 г. 3870 - - 1,8148 21992 - - 135,0 - -

ДСГ (DRG) (скорректи-рованный) 2015 г. 3877 - - - 21939 19955 156,5 140,4 2,4

3877 - - - 1151 8,1 4000 - - - 725 5,3 4000 - - - 125 0,9 4000   - - 176 1,3 4000   - - 0 0,0 4600   - - 350 350 2,9 Total   - 21992 22289 22482 158,9 Источник: Разработано аудитом на основании договоров о предоставлении медицинской помощи в рамках ОМС ПМСУ РКБ и представленных оферт за 2013-2015 годы.

Согласно представленным в таблице данным отмечается, что фактически контрактация на основании системы ДСГ (DRG) со всеми составными элементами была произведена только в 2013 году. В 2014 и 2015 годы в договор на предоставление медицинской помощи были включены только тариф и сумма договора, а на 2015 год количество случаев было предусмотрено в дополнительном соглашении, подписанном после принятия Закона о ФОМС, однако без указания индекса сложности случаев.

Этот факт свидетельствует о том, что невключением в условия договора всех показателей, которые лежат в основе системы ДСГ (DRG), в процессе контрактации стационарных медицинских услуг из ФОМС не была обеспечена прозрачность и объективность порядка расчета суммы договора. Эти обстоятельства не позволяют оценить законтрактованные финансовые средства для оказания медицинских услуг в сравнение с индексом сложности, зарегистрированным учреждением, который имеет тенденцию увеличения на протяжении указанных периодов.

Таким образом, отмечается рост индекса сложности с 1,6794 в 2013 году до 1,7258 в 2014 году и до 1,8148 в 2015 году, что указывает на рост сложности пролеченных случаев. Следовательно, аудит отмечает, что ПМСУ РКБ, в качестве учреждения республиканского уровня, фокусируется на лечении сложных и дорогостоящих случаев. Вместе с тем, аудит отмечает, что учреждение не ознакомлено с порядком определения тарифа для одного пролеченного случая и индексом сложности, применяемым при его расчете, хотя ежеквартально данные по видам и сложности пролеченного случая вводятся в информационную систему учреждения, которые впоследствии передаются НМСК в целях ее формирования.

Другой аспект, выявленный аудитом, состоит в том, что ПМСУ РКБ в оферте стационарных медицинских услуг на 2015 год, представленной НМСК, предлагало контрактацию 21992 случаев, однако первоначально было законтрактовано 21090 случаев и впоследствии дополнительным соглашением от ноября 2015 года было уточнено 22289 случаев. Фактически, в 2015 году учреждение предоставило медицинские услуги застрахованным пациентам в количестве 22482, или на 193 случаев больше по сравнению с контрактованным уровнем. Следовательно, по данным из представленной выше таблицы, для оказания стационарных медицинских услуг застрахованным пациентам ПМСУ РКБ не располагало финансовыми средствами в объеме 2,4 млн. леев.

В декабре 2015 года ПМСУ РКБ запросило у НМСК оплатить дополнительно предоставленные пролеченные случаи (193 случаев), однако НМСК сообщила, что выполнила свои договорные обязательства перед учреждением, а оплата осуществляется на основании заключенного договора об оказании медицинской помощи.

Эти обстоятельства свидетельствуют о том, что непокрытие договорной суммой затрат и расходов, понесенных учреждением, обуславливает нехватку финансовых средств и регистрацию задолженности перед поставщиками.

Аудитом был проведен анализ затрат по каждому отделению путем приведения в соответствие тарифа на один пролеченный случай с индексом сложности зарегистрированном в 2015 году и числом исполненных случаев, по сравнению с указанным тарифом и финансовыми средствами, контрактованными из ФОМС. Таким образом, аудит выявил недостачу финансовых средств в сумме 7,5 млн. леев между договорной стоимостью (156,5 млн.леев) и проведенными расчетами (Приложение №2).

Также аудит отмечает, что важной составляющей стоимости пролеченного случая являются дорогие расходные материалы. Так, в 2015 году из 66 запрашиваемых позиций на сумму 99,3 млн. леев, НМСК утвердила и оплатила 17 позиций на сумму 8,6 млн. леев. Эти обстоятельства определяют оплату дорогостоящих расходных материалов, необходимых для проведения учреждением сложных хирургических вмешательств, и не исключают риск их оплаты пациентами.

Вместе с тем, ПМСУ РКБ был проведен расчет необходимой средней стоимости пролеченных случаев на 2015 год, которая включает основные расходы на лекарства, питание и износ. Сравнительная информация, касающаяся стоимости пролеченных случаев, скорректированной с индексом сложности и необходимой средней стоимости пролеченных случаев в отделениях учреждения, представлена в приложении №3 и указывает на превышение суммы договора на 185,9 млн. леев, или примерно на 54%. Эта ситуация свидетельствует об острой необходимости проведения руководством учреждения финансово-экономического и структурного анализа стоимости одного пролеченного случая, для оценки включенных расходов и разработки плана мер по их оптимизации.

Ненадлежащее и несвоевременное поступление в ПМСУ РКБ финансовых средств, связанных с оплатой медицинских услуг, контрактованных из ФОМС, определяют невыполнение в срок обязательств перед поставщиками и накопление долгов.

В соответствии с действующими нормативными положениями, оплата медицинских услуг в рамках стационарной медицинской помощи из ФОМС осуществляется:

ежемесячно, в пределах имеющихся финансовых средств, до 15 числа соответствующего месяца, авансовыми платежами в размере до 80% от 1/12 части суммы договора на год;

ежеквартально, после представления платежных фактур.

В связи с этим, в результате анализа порядка поступления в ПМСУ РКБ финансовых средств из ФОМС, аудитом выявлены некоторые несоответствия, касающиеся диспропорциональности поступления доходов по договору, информация представлена в таблице ниже.

Таблица №3

Ситуация, касающаяся поступления финансовых средств из ФОМС

Месяц Согласно договору, млн. леев Дата перечисления Фактически уплаченный аванс, млн. леев Полная оплата, млн. леев Выставленный счет к оплате,

млн. леев Фактическая доля перечисленного аванса, %

январь 11,3 20,27.01; 26.02 8,5 - - 60,0

февраль 11,3 06, 24.02 14,0 - - 98,9

март 11,3 05,18, 23.03 11,3 - - 80,0

полная оплата 8,5 24.04 - 7,3 апрель 11,3 06,10.04 11,3 41,1 80,0

май 11,3 14, 27.05 11,3 - - 80,0

июнь 11,4 09.06 11,3 - - 79,7

полная оплата 8,5 17.07 -

июль 16,8 01.07 11,3 7,3 76,6 54,2

август 21,6 07, 13.08 11,4 35,2 1,6 42,3

сентябрь 21,6 04, 08, 14, 16.09; 10,9 6,6 0,3 40,4

полная оплата 15,0 24, 30.10 октябрь 21,6 05, 26.10 10,9 1,1 35,7 40,4

ноябрь 23,7 06, 18, 27.11 12,5 5,8 9,1 42,2

декабрь 23,7 08, 11, 28.12; 13,0 41,4 78,3 44,0

полная оплата 19,4 11, 30.12 ВСЕГО 248,4 - 138,0 104,6 242,6 55,5

Источник: Разработано аудитом на основании договора на предоставление медицинской помощи, представленных фактур и данных бухгалтерского учета ПМСУ РКБ за 2015 год.

Данные из таблицы показывают, что ПМСУ РКБ начало финансовый год с недостаточностью финансирования из ФОМС, аванс за январь поступил в размере 60,0% 20 числа месяца, остальные 20,0% были перечислены в феврале месяце. Кроме того, хотя после принятия Закона о ФОМС на 2015 год договор с НМСК был пересмотрен с целью увеличения суммы договора, сумма перечисленного учреждению аванса осталась на первоначальном уровне, что обусловило недостаточность финансирования за июль-декабрь, доля аванса варьировала между 40% и 54%. В то же время, НМСК превысила срок перечисления аванса в 5 из 12 месяцев (январь, февраль, март, май, ноябрь) от 3 до 22 дней. Эти обстоятельства создали для учреждения ситуации непокрытия зарегистрированных расходов в результате оказания медицинских услуг и невыполнения обязательств перед экономическими агентами, что создает риск возбуждения ими судебных исков.

Соответствие обеспечения необходимыми медикаментами для лечения пациентов Лечение госпитализированных пациентов осуществляется на основании стандартов для нозологических форм, разработанных и утвержденных приказом министра Здравоохранения, а общим принципом создания ассортимента лекарственных препаратов является продвижение основных жизненно важных лекарств. Так, на конец отчетного периода ПМСУ РКБ отразило в отчете расходы на используемые лекарства в сумме 114,9 млн. леев, что составляет 38,6% от общего объема расходов. По данному аспекту аудит отмечает, что расходы на лекарства, отраженные учреждением, включают в себя и лекарственные препараты, предназначенные для Национальных программ на 2015 год, в сумме 53,2 млн. леев, которые были включены в договор о финансировании стационарной медицинской помощи.

В целях обеспечения необходимыми медикаментами для проведения лечения госпитализированных больных, в течение 2015 года были зарегистрированы поступления в сумме 141,5 млн. леев и выбытие средств в сумме 175,8 млн. леев, конечное сальдо уменьшилось, по сравнению с предыдущим периодом, на 34,2 млн. леев. Указанная ситуация представлена ниже:

Таблица №4

Лекарственные препараты в разрезе источников финансирования за 2015 год

(млн. леев)

Показатели НМСК Безвозмездные источники Министерство здравоохранения Наука Специальный счет ВСЕГО

Сальдо на 01.01.2015, в том числе 92,4 0,7 11,6 - 0,7 105,5

в аптеке 85,9 0,5 - - 0,2 86,6

в отделениях 6,6 0,2 - - 0,5 7,2

всего поступлений 106,6 0,8 30,9 0,1 3,0 141,5

всего выбытие 140,6 1,2 31,6 0,1 2,2 175,8

Сальдо на 31.12.2015, в том числе 58,4 0,3 10,9 0,2 1,6 71,3

в аптеке 50,1 0,1 - - 0,5 50,8

в отделениях 8,3 0,1 - 0,2 1,1 9,6

Источник: Информация, представленная ПМСУ РКБ.

Данные из таблицы свидетельствуют о снижении запасов медикаментов на конец отчетного периода, однако их достаточно для покрытия потребностей на следующий отчетный период. Наибольший удельный вес в общем объеме занимают лекарства, приобретенные из средств НМСК, в 2015 году учреждение зарегистрировало поступления в сумме 106,6 млн. леев.

Заключение договоров на приобретение лекарственных препаратов осуществляется до контрактации медицинских услуг с НМСК и планирования соответствующих ресурсов, что определяет недостаточность средств, необходимых учреждению для обеспечения больных лекарствами.

Процесс планирования потребностей в лекарственных препаратах начинается в июле путем составления отделами больницы списка необходимых препаратов, который, после его консолидации и утверждения, передается в Агентство по лекарствам и медицинским изделиям (далее – АЛМИ или Агентство). В результате проведения процедур закупок АЛМИ на 2015 год, ПМСУ РКБ заключило договоры о закупке лекарств и парафармацевтической продукции на сумму 84,3 млн. леев, из которых 63,6 млн. леев – до 31.12.2015. После заключения договора на предоставление медицинской помощи за счет ФОМС, для приобретения медикаментов учреждение запланировало финансовые средства в сумме 47,7 млн. леев, что покрывает только 56,6% от общей суммы договоров закупки лекарственных средств, заключенных учреждением с экономическими агентами.

В этом контексте аудит отмечает, что расчет расходов на лекарства, предусмотренный в смете доходов и расходов на 2015 год, был проведен ПМСУ РКБ в соответствии с действующим законодательством, путем умножения нормы лекарств на один пролеченный случай, исходя из потребностей на 2015 год, на число запланированных пролеченных случаев. Следовательно, порядок расчета не предусматривает включение стоимости лекарственных препаратов по заключенным договорам, что может генерировать риск нехватки необходимых доходов учреждения для обеспечения лечебного процесса медикаментами.

Учреждение проинформировало, что „методология контрактации медикаментов, расходных материалов и парафармацевтической продукции применяемая АЛМИ создает расхождения при составлении бизнес-плана больницы, поскольку на момент подачи списка препаратов, необходимых отделениям, в адрес АЛМИ для их включения в качестве объекта открытых торгов и договоров закупок на следующий год, сумма, которая будет контрактована, неизвестна. В результате, сумма, контрактованная с НМСК, не обеспечивает финансовое покрытие договоров о закупке лекарственных средств, расходных материалов и парафармацевтических изделий, заключенных в сентябре-октябре предыдущего года”.

В течение отчетного года за счет финансовых средств, контрактованных из ФОМС на основании дополнительных соглашений, для приобретения медикаментов и расходных материалов, была уточнена сумма в 132,6 млн. леев. В этой связи, аудит представляет долю выделяемых ресурсов на лекарства по видам медицинской помощи и фактические расходы за 2015 год.

Таблица №5

Ресурсы, выделяемые за счет ФОМС на медикаменты и расходные материалы, и фактические расходы по видам медицинской помощи за 2015 год

Показатели Сумма, контрактованная из ФОМС, млн. леев Средства, выделенные на приобретение лекарственных средств, млн.леев Удельный вес средств, выделяемых на приобретение лекарственных средств, в уточненной сумме по договору, % Фактические расходы на медикаменты, млн.леев Доля фактических расходов на приобретение лекарств в уточненной сумме, %

первоначально уточнено первоначально уточнено ВСЕГО, в том числе 170,2 248,4 47,7 132,5 53,3 114,8 86,6

Стационарная медицинская помощь 160,7 238,5 43,9 128,5 53,9 112,3 87,4

Амбулаторная специализиро-ванная медицинская помощь 5,0 5,4 2,7 1,3 24,1 0,5 38,5

Высокоспециализированные медицинские услуги 4,5 4,5 1,1 2,7 60,0 2,0 74,1

Источник: Разработано аудитом на основании отчетов об исполнении сметы доходов и расходов, представленных ПМСУ РКБ за 2015 год.

Данные из таблицы показывают, что, из контрактованных источников по видам медицинской помощи, наиболее значительный объем финансовых средств на приобретение медикаментов был выделен для стационарной медицинской помощи – 97,8%.

Вместе с тем, аудит отмечает, что соответствующие уточнения были внесены в результате заключения дополнительных соглашений во II полугодии 2015 года, после вступления в силу Закона о ФОМС на соответствующий год. Таким образом, по мнению аудита, запоздалое утверждение Закона о ФОМС определяет недостатки в процессе контрактации медицинских услуг ПМСУ и НМСК и, соответственно, в обеспечении учреждения необходимыми лекарственными средствами для лечения госпитализированных больных.

В 2015 году договоры о закупке лекарств были исполнены частично и с нарушениями, что привело к необеспечению больницы необходимыми медикаментами для оказания больным качественных медицинских услуг и в полном объеме. Кроме того, неполная функциональность внутреннего контроля определяет невладение всеми необходимыми документами, подтверждающими направление заказов поставщикам, что не гарантирует наличие достаточных доказательств в случае возможных судебных разбирательств с поставщиками.

Аудиторская оценка данного этапа была проведена на основе выборки из двух договоров на общую сумму 14,5 млн. леев, или 17,2% от контрактованной общей суммы (50 договоров закупок на сумму 84,3 млн. леев), и установила следующее:

у ПМСУ РКБ отсутствуют подтверждающие документы о запросе лекарственных средств, поскольку внесение заказов поставщикам осуществлялось преимущественно в устной форме, что было вызвано недостаточностью внутреннего контроля и может отрицательно повлиять на положение учреждения в случае возникновения судебных разбирательств с экономическими агентами - поставщиками;

договора были выполнены с нарушениями, без соблюдения установленных в договоре сроков поставки, что обусловило отсутствие необходимых лекарств для своевременного предоставления медицинских услуг пациентам;

запрошенные лекарства были поставлены частично (около 68% от запрашиваемого объема), а на конец отчетного периода соответствующие договоры были исполнены на уровне 46%, данная ситуация отрицательно повлияла степень обеспеченности учреждения медикаментами для оказания качественных и полных медицинских услуг застрахованным пациентам.

Увеличение задолженности перед экономическими агентами может определить риск приостановления поставок лекарств и парафармацевтической продукции, а также возникновения споров по взысканию задолженностей.

До 31.12.2015 ПМСУ РКБ зарегистрировало обязательства по медикаментам и расходным материалам в сумме 73,3 млн.леев, обусловленные нехваткой финансовых средств на их приобретение. Самые значительные задолженности за приобретение медикаментов были зарегистрированы перед 9 поставщиками на сумму 62,7 млн. леев, сроки оплаты были структурированы следующим образом:

Таблица №6

Самые значительные задолженности перед поставщиками

лекарственных средств и сроки их погашения

(млн. леев)

Показатели Остаток задолженности Задолженности, по которым срок оплаты не наступил Задолженности с истекшим сроком оплаты на 31.12.2015

на 01.01.2015 на 31.12.2015 <30 120-180 дней >365 дней

Задолженность перед 9 поставщиками лекарств 22,7 64,8 12,4 2,9 49,4 0,0

Источник: Разработано аудитом на основании сведений, представленных ПМСУ РКБ.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что долг перед поставщиками лекарств, подвергнутыми анализу, увеличился по сравнению с началом отчетного периода на 42,1 млн. леев. Хотя долги ПМСУ РКБ являются текущими обязательствами, долю в размере 76,2% составляют долги срок оплаты которых превышен на 120-180 дней, а долги, по которым срок оплаты не наступил, составляют 19,1%. Вместе с тем, отмечается, что из общего объема задолженностей по лекарственным средствам, зарегистрированных на 31.12.2015, около 50% (36,8 млн. леев) представляют обязательства по договорам, связанным с Национальными программами на 2015 год.

ПМСУ РКБ сообщило, что в течение года направило запрос в НМСК о финансовом покрытии Национальных программ, которые были профинансированы частично (на уровне 51,8%, или в сумме 39,4 млн. леев).

По мнению аудита, эти обстоятельства могут генерировать риск приостановления поставок лекарств и парафармацевтической продукции учреждению и возникновения споров по взысканию задолженностей.

Неполная выдача лекарств, запрашиваемых отделениями ПМСУ РКБ, а также отсутствие документов, подтверждающих их необходимость, не обеспечивают надлежащую функциональность внутреннего контроля и негативно влияют на обеспечение отделений необходимыми медикаментами для оказания качественных медицинских услуг застрахованным пациентам, что создает необходимость приобретения лекарств пациентами.

Согласно действующим нормативным положениям, распределение лекарственных средств осуществляется путем их выдачи для нужд отделений и пациентов на основании накладной заказа-поставки, которая является документом первичного материально-финансового учета, содержащим предписания лекарств, другой фармацевтической продукции, парафармацевтических изделий и расходных материалов.

В этой связи, аудит провел оценку соответствия процесса распределения лекарственных средств и парафармацевтической продукции из аптек отделениям. В результате сопоставления накладных заказа-поставки, заполненных отделениями больницы за март месяц, и накладных, выданных аптекой (1308 накладных), было установлено, что были исполнены в полном объеме 878 накладных (67,1%), 430 из них были исполнены частично (32,9%). На основании 430 частично исполненных накладных заказа-поставки было запрошено 10690 препаратов и выдано из аптеки 8046 препаратов, что удовлетворяет потребности на уровне 75,3%, ситуация представлена в таблице ниже:

Таблица №7

Ситуация исполнения аптекой накладных заказа

Кол-во накладных заказа, проанализирован-ных аудитом Кол-во полностью исполненных накладных заказа Кол-во частично исполненных накладных заказа Удельный вес частично исполненных накладных заказа Ситуация по медикаментам согласно частично исполненным накладым заказа (430 накладных)

Кол-во запрашиваемых лекарств Кол-во выданных лекарств Кол-во невыданных лекарств Удельный вес невыданных лекарств

1308 878 430 32,9 10690 8046 2638 24,7

Источник: Разработано аудиторской группой, на основании проанализированной и обобщенной информации в рамках ПМСУ РКБ.

Вместе с тем, за 14 дней марта месяца, отобранных случайным образом, аудиторский анализ положения по выдаче запрашиваемого количества препаратов показывает, что из запрашиваемых 1842 позиций, по 1651 (89,6%) позициям выданное количество было меньше запрошенного.

По мнению аудита, описанные выше ситуации касаемо частичной поставки запрашиваемых лекарственных средств, или их непоставки аптекой негативно влияют на обеспечение отделений необходимыми медикаментами для оказания качественных медицинских услуг пациентам, что может определить их приобретение самими пациентами.

В процессе анализа накладных заказа-поставки, выданных аптекой за март месяц, аудит выявил 118 накладных, по которым из аптеки были выданы 375 препаратов на сумму 2,5 млн. леев в отсутствие накладных заказа-поставки, заполненных отделениями. Кроме того, в накладных заказа-поставки, выданных аптекой за 14 дней марта месяца, отобранных случайным образом, аудитом выявлены случаи выдачи лекарств, которые не содержались в накладных заказа-поставки, составленных отделениями больницы, на сумму 0,15 млн. леев (276 наименований медикаментов).

Таким образом, выдача лекарственных средств в отсутствие поданных заявок не гарантирует подтверждение их необходимости и свидетельствует о наличии недостатков, связанных с функционированием внутреннего контроля.

Ненадлежащее заполнение в медицинских карточках предписаний для лечения пациентов, а также персонифицированных чеков о выдаче лекарств после даты выписки пациента из больницы не дают гарантии правильности и полноты списания медикаментов, используемых при лечении больных, и обоснования их отнесения на реальные расходы, определив и возможный показатель мошенничества.

В целях оценки процесса обеспечения пациентов лекарствами, аудит проанализировал медицинские карточки пациентов, выписанные в апреле 2015 года в 3 отделениях ПМСУ РКБ (304 карточки), и определил их ненадлежащее составление, поскольку были выявлены корректировки в медицинских карточках, а также в чеках о выдаче медикаментов пациентам, на уровне 30,6% и, соответственно, 12,5%. Другой аспект, установленный аудитом в рамках анализа, является заполнение чеков о выдаче лекарств позднее даты начала лечения в 64 случаях (21,1%), и после даты выписки пациента, в 41 случае (13,5%).

Таким образом, ненадлежащее заполнение медицинских карточек пациентов и чеков о выдаче лекарственных средств, а также заполнение чеков позднее даты госпитализации пациента не позволяют аудиту получить разумные доказательства относительно полноты лечения пациентов, списания медикаментов и реально понесенных учреждением расходов (63,5 млн. леев).

Вместе с тем, в 133 медицинских карточках (43,8%) аудит выявил отметку о закупке лекарств самими госпитализированными застрахованными пациентами, данная ситуация была мотивировна медсестрой тем, что ПМСУ РКБ не располагало достаточными медикаментами для проведения процесса лечения пациентов, госпитализированных в отделении. Незначительное число медикаментов закупаются пациентами из-за аллергии на лекарства, предоставленные больницей, или по другим причинам, большинство, однако, приобретаются ими из-за их отсутствия в аптеке больницы.

ПМСУ РКБ не располагает взаимосвязанным программным обеспечением (soft) между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета, что не обеспечивает надлежащий учет лекарственных средств и прозрачность процесса их заказа отделением, выпуска из аптеки, использования для лечения пациентов и их списания.

Учет и администрирование лекарственных средств в аптеке учреждения, его отделениях и бухгалтерии не осуществляются в установленном порядке таким образом, чтобы можно было проследить движение любого лекарства от аптеки до пациента, по каждому типу помощи лекарствами (бюджетной, специальной или гуманитарной помощи). В этой связи аудит отмечает, что ПМСУ РКБ не располагает взаимосвязанным программным обеспечением (soft) между аптекой, отделениями и отделом бухгалтерского учета. Аптека использует отдельную программу учета от отделений учреждения, которые ведут учет лекарственных средств на основе программного обеспечения, разработанного внутренним отделом ИТ.

Таким образом, по мнению аудита, отсутствие взаимосвязи между указанными программами создает трудности при ведении учета лекарственных средств и парафармацевтической продукции и не обеспечивает прозрачность процесса обеспечения медикаментами пациентов.

Соответствие учета и отчетности расходов по износу основных средств Отчетность по фактическим расходам, связанным с износом основных средств, представленным в отчете об исполнении сметы доходов и расходов без их включения в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи, оплачиваемой на основе ДСГ (DRG), не обеспечивает восстановление их стоимости на протяжении всего периода эксплуатации.

В соответствии с действующими нормативными положениями, ПМСУ РКБ отразило в отчете о выполнении сметы доходов и расходов за счет средств ФОМС за 2015 год износ основных средств на сумму 37,4 млн. леев, исходя из доли полученных доходов от НМСК в общих накопленных доходах. Аудит отмечает, что порядок определения и отражения в отчетности суммы износа не обеспечивает достоверные данные об износе основных средств, используемых в процессе оказания медицинских услуг.

Так, аудит представляет ситуацию основных средств в рамках ПМСУ РКБ отдельно по видам и источникам их поступления:

Таблица №8

Основные средства, принадлежащие ПМСУ РКБ, и источники их поступления

(млн. леев)

Показатели Начальный остаток Поступления, в том числе НМСК Специальный счет Бюджет Наука Аренда Выбытие Конечный остаток

НМСК (СМП, АСМП, ВКМУ) НМСК (Фонд развития) Здания 332,58 0,00 0,00 -0,06 0,00 -0,11 0,00 0,17 0,00 332,58

Специальные сооружения 4,25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,25

Передаточные устройства 4,29 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,29

Машины и оборудование 411,64 155,09 0,25 0,00 1,97 152,85 0,02 0,00 0,74 566,00

Транспортные средства 2,63 0,74 0,00 0,00 0,74 0,00 0,00 0,00 0,52 2,85

Инструменты, мебель 5,61 0,97 -0,11 0,00 1,08 0,00 0,00 0,00 0,04 6,53

Библиотечный фонд 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03

ВСЕГО 761,04 156,80 0,13 -0,06 3,79 152,74 0,02 0,17 1,30 916,54

Общий износ 183,94 52,62 1,50 3,25 4,48 43,35 0,02 0,02 0,60 235,96

Источник: Разработано аудитом на основании сведений, представленных ПМСУ РКБ.

Данные из таблицы показывают, что в 2015 году конечный остаток основных средств зарегистрировал увеличение на 152,7 млн. леев по сравнению с начальным остатком, обусловленное вводом в эксплуатацию машин и оборудования финансируемых из бюджета, которые занимают значительную долю (62%) в общем объеме основных средств. Этот факт повлиял на увеличение износа за отчетный период, конечное сальдо увеличилось на 52,0 млн. леев, средняя ставка его накопления составляет 5,7%.

Вместе с тем, отмечается, что сумма начисленного износа в течение года ПМСУ РКБ на управленческих счетах составляет 45,2 млн. леев.

Исходя из того, что износ представляет собой равномерное восстановление первоначальной стоимости основных средств в течение срока их полезного использования, накопленный фонд путем начисления износа должен обеспечивать восстановление стоимости основных средств и финансирование их замены. Так, Методические указания по бухгалтерскому учету производственных затрат и калькуляции себестоимости продукции и услуг устанавливают, что затраты на производство оцениваются по балансовой стоимости, в том числе сумме амортизации основных средств производственного назначения. Вместе с тем, согласно положениям Методики установления тарифов на оказание медико-санитарных услуг, в стоимость услуг здравоохранения должен быть включен износ основных средств, за исключением стоимости износа законсервированных основных средств, переданных в аренду, полученных безвозмездно за счет пожертвований, грантов, гуманитарной помощи, жилых объектов социально-культурного назначения.

В этом контексте аудит отмечает, что фактические расходы на износ основных средств, отраженные в отчете об исполнении сметы доходов и расходов, не были включены в стоимость пролеченного случая в рамках стационарной медицинской помощи, оплачиваемой на основе ДСГ (DRG), что не обеспечивает достижение основной цели, направленной на восстановление стоимости основных средств в течение срока их полезного использования, и финансирование их замены.

Соответствие использования средств Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг из ФОМС

В 2015 году НМСК выделила ПМСУ РКБ финансовые средства из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг в сумме 6,3 млн. леев, в том числе для финансирования:

инвестиционного проекта „Создание отделений Эндоурологии и Лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ” – 5,1 млн. леев;

инвестиционного проекта „Перемещение и ремонт отделения консультативной поликлиники ПМСУ РКБ. Реконструкция и ремонт морфопатологического отделения в рамках РКБ” (5,4 млн. леев) – 1,2 млн. леев.

Аспекты, касающиеся процедуры выдвижения и утверждения инвестиционных проектов, контрактации их финансирования, проведения закупок, заключения договоров, их исполнения и т.д. были представлены в Отчете об эффективности институциональной системы по администрированию средств ФОМС за 2014 год. Так, на тот момент было установлено, что соответствующие проекты не были профинансированы в полном объеме НМСК из-за недостаточности финансовых средств в Фонде развития, а также недостижение намеченной цели некоторых из них, в связи с чем ПМСУ РКБ зарегистрировало долги перед экономическими агентами.

В этом контексте, для обеспечения непрерывности предыдущих аудитов, в 2015 году, в результате проверки соответствия и полноты поступления от НМСК финансовых средств, связанных с инвестиционными проектами и, соответственно, оплатой ПМСУ РКБ долгов перед экономическими агентами, образованных в ходе их реализации, а также достижения поставленных целей, аудит установил ряд несоответствий.

В рамках инвестиционного проекта „Создание департаментов Эндоурологии и Лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ” (7,6 млн. леев) в 2015 году ПМСУ РКБ получило из Фонда развития 5,1 млн. леев, и должно было оплатить соответствующую сумму генеральному подрядчику за проведение работ по перемещению и капитальному ремонту помещений Отделения эндоурологии (выполненных и завершенных в 2014 году).

Таким образом, аудиторские проверки установили ряд несоответствий, таких как:

допущение увеличения объема и стоимости выполненных работ (около 1,0 млн. леев) в отсутствие определения достаточных финансовых ресурсов, что привело к ситуации неплатежеспособности по взятым на себя обязательствам и увеличения кредиторской задолженности учреждения, которая на конец отчетного периода составила 2,3 млн. леев, и была погашена частично в начале 2016 года;

ненадлежащее составление проектной документации, технических условий и др., что обусловило возникновение и необходимость выполнения дополнительных работ;

хотя работы по реконструкции и капитальному ремонту помещений должны были быть завершены в ноябре 2014 года, по состоянию на апрель 2016 года они не использовались в целях предоставления качественных медицинских услуг населению, а экономический агент выполнял работы по корректировке (согласно санитарным требованиям) отдельных элементов строительства и ликвидации обнаруженных недостатков. Кроме того, ответственные лица ПМСУ РКБ не располагают четкой информацией о сроках сдачи в эксплуатацию Департамента эндоурологии и до настоящего времени не были составлены протоколы о завершении работ и окончательной приемки.

Таким образом, изложенные обстоятельства обусловили ненадлежащее использование средств ФОМС (11,5 млн. леев) и генерировали для ПМСУ РКБ случаи несоблюдения сроков оплаты контрактованных работ, неприменения до настоящего времени помещений по назначению, а также невыполнения цели проекта: „обеспечение доступа населения к медицинским услугам высокого качества”.

Одновременно отмечается, что цель отдельного инвестиционного проекта „Создание департаментов Эндоурологии и Лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ” состояла в приобретении оборудования электрофизиологии на сумму 10,9 млн. леев (из средств Фонда развития) и его безвозмездной передаче в 2014 году от ПМСУ РКБ в адрес ПМСУ Институт кардиологии (введеного в эксплуатацию 18.12.2014). Предыдущая миссия аудита выявила определенные ситуации риска, которые не обеспечивали непрерывность и долговременность использования Институтом кардиологии полученного оборудования, а именно:

исследования (электрофизиологические исследования сердца) не были предусмотрены Единой программой ОМС, поэтому НМСК не располагает возможностью для контрактации этих услуг;

фактическая стоимость одного исследования составляет 53,6 тыс. леев (в том числе стоимость расходных материалов – 45,1 тыс. леев), в то время как стоимость пролеченного случая, контрактованного учреждением с НМСК, составляет в среднем 3,0 тыс. леев;

учреждение располагает ограниченным количеством расходных материалов, в отсутствие необходимых финансовых средств, тем самым субъект подвергнут риску невозможности предоставления услуг по обследованию пациентов.

Согласно информации, представленной ПМСУ Институт кардиологии, аудит отмечает, что за период работы оборудования (январь 2015 года – март 2016 года) были проведены 353 операции, из которых 35 процедур электрофизиологии и аблации и 318 процедур по имплантации кардиостимуляторов.

В целях обеспечения ПМСУ Институт кардиологии дорогостоящими расходными материалами в рамках специальных программ, НМСК в июле 2015 года законтрактовала средства в сумме 5,4 млн. леев, из которых: 2,5 млн. леев – на расходные материалы для процедуры электрофизиологии и аблации, а 2,9 млн. леев – на имплантацию кардиостимуляторов.

Впоследствии, 21.12.2015 НМСК внесла изменения в Договор о предоставлении медицинской помощи, с исключением из раздела „дорогостоящих расходных материалов” суммы в размере 2,5 млн. леев, предназначенной для закупки расходных материалов для процедуры электрофизиологии и аблации. По мнению аудита, эта ситуация произошла из-за того, что ПМСУ Институт кардиологии до конца 2015 года не использовало по назначению выделенные средства (2,5 млн. леев), то есть не приобрело необходимые расходные материалы.

В настоящее время ПМСУ Институт кардиологии, в целях обеспечения непрерывности использования медицинского оборудования, приобрело (в марте 2016 года) расходные материалы, необходимые для проведения исследования, на сумму 2,0 млн. леев.

Вместе с тем, отмечается наличие некоторых резервов по данному разделу, а именно: (i) упомянутые исследования до сих пор не были включены в Единую программу ОМС; (ii) их стоимость не была утверждена Министерством здравоохранения и не включена в Каталог цен. Таким образом, НМСК не располагает возможностью контрактации этих медицинских услуг, что создает финансовые риски для ПМСУ Институт кардиологии путем несения отдельных непокрытых расходов, что, соответственно, генерирует убытки.

В контексте вышеизложенного и согласно сведениям, представленным ПМСУ Институт кардиологии, стоимость одного исследования в зависимости от патологии колеблется от 29,0 тыс. леев до 109,0 тыс. леев, а стоимость включенных расходных материалов составляет около 90%.

Таким образом, исходя из значительной стоимости исследований и для обеспечения оказания всего спектра медицинских услуг, ПМСУ Институт кардиологии, совместно с Министерством здравоохранения, необходимо усилить меры по утверждению стоимости электрофизиологических исследований. Таким образом, НМСК будет иметь возможность контрактовать и оплачивать эти высокоспециализированные услуги, а ПМСУ Институт кардиологии будет обеспечен достаточными финансовыми средствами для покрытия соответствующих расходов и издержек.

Инвестиционный проект „Перемещение и ремонт отделения консультативной поликилиники ПМСУ РКБ. Реконструкция и ремонт морфопатологического отделения в рамках РКБ” (5,4 млн. леев) был оплачен НМСК из Фонда развития в сумме 1,2 млн. леев (задолженность с 2014 года), которая была получена ПМСУ РКБ и впоследствии перечислена в полном объеме поставщику.

При осмотре объектов аудиторская миссия установила, что работы были выполнены, а отремонтированные помещения используются по назначению, для предоставления соответствующих медицинских услуг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ АУДИТАНа основании проводимой аудиторской деятельности, аудиторская группа установила, что деятельность и операции аудируемого субъекта в процессе администрирования и отчетности средств ФОМС ПМСУ Республиканская клиническая больница в 2015 году, в аспекте контрактации медицинских услуг, администрирования лекарств, отражения в отчетности износа основных средств, а также исполнения договоров о финансировании для реализации инвестиционных проектов соответствуют применяемым критериям, за исключением некоторых вопросов, касающихся (i) прозрачности процесса контрактации медицинских услуг (248,4 млн.

леев); (ii) администрирования лекарственных препаратов для лечения пациентов (114,9 млн. леев); (iii) невыполнения намеченной цели одного инвестиционного проекта, выраженного в неиспользовании помещения по назначению (11,5 млн. леев).

Аудиторская группа отмечает, что представленная ПМСУ Республиканская клиническая больница информация об исполнении средств ФОМС, в аспекте контрактации предоставляемых медицинских услуг, администрирования медикаментов и отражения в отчетности износа основных средств, представляет собой реальное и правильное отражение ситуации и предоставляет достоверные и исчерпывающие данные при консолидации Отчета Правительства об исполнении ФОМС на 2015 год, за исключением расходов на лекарства, выраженные в: (i) заполнении медицинских карточек и чеков о выдаче лекарственных средств пациентам с внесением поправок в отношении предписанного объема, типа и дозы, что не обеспечивает обоснование списания и реальное администрирование лекарств пациентам (63,5 млн. леев); (ii) включении в счет за стационарную медицинскую помощь медикаментов, предусмотренных для Национальных программ (53,2 млн. леев).

РЕКОМЕНДАЦИИПМСУ Республиканская клиническая больница и Национальной медицинской страховой компании:

1.Обеспечить запрос и последующую контрактацию стационарной медицинской помощи на основе ДСГ (DRG), в зависимости от эффективности и сложности случаев, с указанием в договоре измеряемых показателей, таких как тариф, индекс сложности и количество пролеченных случаев.

ПМСУ Республиканская клиническая больница:

Разработать и утвердить план действий, с установлением ответственных лиц и сроков реализации, для обеспечения оценки потребностей, приоритета и экономичности расходов учреждения и принятия мер по их оптимизации.

Составить и утвердить, в соответствии с существующими нормативными положениями, повествовательное и картографическое описание процесса внутреннего контроля, связанного с обеспечением необходимыми медикаментами для лечения больных.

Обеспечить мониторинг выполнения договорных условий с поставщиками лекарственных препаратов и парафармацевтической продукции, в том числе обязательное обеспечение учреждением обоснования заказов на лекарства у поставщика.

Разработать план конкретных действий, с установлением сроков и лиц, ответственных за устранение возникающих несоответствий и недостатков, ускорение реализации намеченной цели, связанной со средствами, выделяемыми из ФОМС и используемыми в рамках инвестиционного проекта „Создание отделения Эндоурологии и Лечения аритмий сердца в ПМСУ РКБ”.

Агентству по лекарствам и медицинским изделиям, Агентству государственных закупок и ПМСУ Республиканская клиническая больница:

Обеспечить, в рамках процесса переговоров по заключению договоров с поставщиками, установления разумных сроков для оплаты запрашиваемых, закупленных и контрактованных медикаментов и парафармацевтической продукции.

Аудиторская группа

Старший государственный контролер,

руководитель группы Люба Булмага

Старший государственный контролер,

член группы Виолета Гуцу

Главный государственный контролер,

член группы Юрие Испас

Ответственный за мониторинг:

Начальник II Главного управления София Чувалски

(Аудит финансов социального сектора

и национальной экономики)

ПРИЛОЖЕНИЯПриложение №1Процедуры, подвергнутые проверке, и применяемые критерии

Оцененный процесс Применяемые критерии Аудиторские процедуры и техники

Планирование, контрактация, исполнение и оплата предоставляемых медицинских услуг Закон о фондах обязательного медицинского страхования на 2015 год №74 от 12.04.2015

Постановление Правительства №1387 от 10.12.2007 „Об утверждении Единой программы обязательного медицинского страхования”.

Приказ министра Здравоохранения №400/219 от 28.05.2015 „Об утверждении Методологических норм применения в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования”.

Совместный приказ Министерства здравоохранения и НМСК №396/209 от 27.05.2015 „Об утверждении Методологических норм по формированию сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управлению финансовыми средствами ПМСУ, включенными в систему обязательного медицинского страхования”, утвержденных Министерством здравоохранения, НМСК и Профсоюзом „Sntatea”.

Приказ директора ПМСУ ИУМ № 173 от 07.08.2014 о накоплении потребностей на 2015 год.

Приказ НМСК и Министерства здравоохранения №397/125 от 05.04.2013 об утверждении Положения о порядке кодирования, сбора, отчетности и проверки данных на уровне пациента в рамках финансирования больниц на основе ДСГ (DRG) (CASE-MIXT) Проверка /рассмотрение документов.

Пересчет

Обеспечение необходимыми лекарствами для лечения пациентов Приказ Министерства здравоохранения № 322 от 22.11.2002 о помощи лекарствами госпитализированным больным.

Приказ Министерства здравоохранения №426 от 11.05.2012 „Об утверждении статистических форм первичного медицинского учета”.

Приказ Министерства здравоохранения №400/219 от 28.05.2015 об утверждении Методологических норм применения в 2015 году Единой программы обязательного медицинского страхования.

Совместный приказ Министерства здравоохранения и НМСК № 396/209 от 27.05.2015 об утверждении Методологических норм по формированию сметы доходов и расходов (бизнес-плана) и управлению финансовыми средствами ПМСУ, включенных в систему обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения, НМСК и Профсоюзом „Sntatea”.

Совместный приказ Министерства здравоохранения и НМСК №205/94 от 19.03.2015 об утверждении формы №1-16/d 1. Проверка /рассмотрение документов.

2. Пересчет

Учет и отчетность расходов на износ основных средств Методические указания о бухгалтерском учете производственных затрат и калькуляции себестоимости продукции и услуг, утвержденные Приказом министра Финансов №118 от 06.08.2013 „Об утверждении Национальных стандартов бухгалтерского учета”.

Постановление Правительства №1020 от 29.12.2011 „О тарифах на медико-санитарные услуги” Проверка /рассмотрение документов.

Пересчет

Использование средств из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков за счет ФОМС

Закон о медицинских изделиях №92 от 26.04.2012.

Закон о государственных закупках №96-XVI от 13.04.2007.

Постановление Правительства №594 от 14.05.2002 “Об утверждении Положения о порядке образования и управления фондами обязательного медицинского страхования”.

Постановление Правительства №1380 от 10.12.2007 „Об утверждении Положения о деятельности рабочей группы по закупкам”.

Совместный приказ Министерства здравоохранения и НМСК №663/175 от 27.09.2010 „Об утверждении Положения о критериях и порядке отбора и осуществления инвестиционных проектов, финансируемых из Фонда развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг”. 1. Проверка /рассмотрение документов.

2. Пересчет

Источник: Разработано аудитом.

Приложение №2Стоимость пролеченных случаев в отделениях ПМСУ РКБ, скорректированная с индексом сложности случая, реализованным в течение 2015 годаНаименование отделения Тариф на один контрактованный случай с НМСК в 2015 году, леев ИСС, реализуемый в 2015 году Дорогостоящие расходные материалы, леев Кол-во исполненных случаев Тариф, скорректи-рованный с реальным ИСС, включая дорогостоящие расходные материалы, леев

Артрология 3877 1,7984 1223 8.527.241,29

Ревматология 3877 2,0218 1325 10.386.037,15

Гастроэнтерология 3877 0,9654 786 2.941.884,66

Эндокринология 3877 1,2009 1940 9.032.425,24

Аллергология 3877 0,8967 310 1.077.716,83

Нефрология 3877 1,4641 1136 6.448.294,64

Гепатология 3877 1,5391 1576 9.404.134,94

Общая хирургия 3877 2,3135 140 2137 19.466.872,21

Висцеральная хирургия 3877 1,5418 1397 8.350.649,36

Гепатобилиарная хирургия 3877 2,5403 1303 12.832.912,26

Урология 3877 1,3917 1432 7.726.529,13

Грудная хирургия 3877 2,6468 591 6.064.631,37

Септическая хирургия 3877 3,0094 572 6.673.777,85

Васкулярная хирургия 4000 2,2103 1977 1291 13.966.296,20

Колоректальная хирургия 3400 1,4181 1117 5.385.660,18

Офтальмология 3400 0,8931 519 1737 6.175.972,98

Отоларингология 3400 0,8741 1545 4.591.647,30

Кардиохирургия детей 4000 4,5393 6043 388 9.389.677,60

Кардиохирургия взрослых 4000 6,2914 5295 341 10.387.064,60

Нейрохирургия 4000 3,3267 1973 336 5.134.012,80

ВСЕГО - - - 22482 163.963.438,58

Источник: Разработано аудитом на основании сведений, представленных ПМСУ РКБ.

Приложение №3Средняя стоимость одного пролеченного случая в отделениях ПМСУ РКБ, по сравнению с тарифом НМСК

Наименование отделения Необходимая фактическая стоимость одного пролеченного случая в 2015 году, леев Число исполненных случаев Необходимые фактические затраты на пролеченные случаи по отделениям, леев

Артрология 8179 1223 10.002.917,00

Ревматология 8173 1325 10.829.225,00

Гастроэнтерология 5098 786 4.007.028,00

Эндокринология 7135 1940 13.841.900,00

Аллергология 4377 310 1.356.870,00

Нефрология 8486 1136 9.640.096,00

Гепатология 11636 1576 18.338.336,00

Общая хирургия 14998 2137 32.050.726,00

Висцеральная хирургия 11520 1397 16.093.440,00

Гепатобилиарная хирургия 24481 1303 31.898.743,00

Урология 9430 1432 13.503.760,00

Грудная хирургия 21834 591 12.903.894,00

Септическая хирургия 37543 572 21.474.596,00

Васкулярная хирургия 21016 1291 27.131.656,00

Колоректальная хирургия 10244 1117 11.442.548,00

Офтальмология 8968 1737 15.577.416,00

Отоларингология 5108 1545 7.891.860,00

Кардиохирургия детей 79665 388 30.910.020,00

Кардиохирургия взрослых 103156 341 35.176.196,00

Нейрохирургия 48463 336 16.283.568,00

ВСЕГО - 22482 340.354.795,00

Источник: Разработано аудитом на основании сведений, представленных ПМСУ РКБ.


Похожие работы:

«Контрольно-счетная палата Воронежской области Отдельные вопросы проведения экспертизы проекта решения о местном бюджете на очередной финансовый год и плановый период. В соответствии со ст.9...»

«Председателю Ревизионной комиссии по ЗападноКазахстанской области Нугманову А.Ш.АУДИТОРСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Цель государственного аудита: Планирование и исполнение местного бюджета в соответствии с принципами бюджетной системы Республики Казахстан и анализ мониторинга исполнения Программы р...»

«Технологии доступа к широкополосным мультимедийным услугам Введение Основными мультимедийными широкополосными услугами в настоящее время являются: получение и передача данных, звука, видеоизображения. Направление развития номенклатуры и качества д...»

«Повышение квалификации по программе "Актуальные вопросы бухгалтерского учета в бюджетной сфере" Программа разработана для главных бухгалтеров и специалистов бюджетных, автономных, казенных учреждений, органов государственной власти и местного самоуправления, всех заинтересованных лиц. 16-17 февраля 2017...»






















 
2017 www.docx.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - интернет материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.